このページを印刷して必要事項をご記入頂くか、別用紙に以下の内容をご記入頂き ０７５−６４１−０６６１　まで送って下さい。 ＦＡＸ番号をご記入下さった場合には、確認のFAXを送らせて頂きます。 （休業日を挟む場合は、次営業日になります。） 確認のFAXが届かない時は、ご注文のFAXが届いていない場合がありますので 再度送っていただくか、お問い合わせ下さい。（TEL　０７５−６４１−２８９８） また、ＦＡＸ番号のご記入のない場合には、確認のＦＡＸを送りません。 ＦＡＸの返信が不必要の場合は、ＦＡＸ番号は空欄にして下さい。 ご連絡事項がございます場合は、電話での連絡となりますので 必ず、お電話番号のご記入をお願い致します。

お客様のお名前 ご住所　〒 電話番号 FAX番号 配達ご希望日 配達ご希望時間帯　[　午前中　・　午後１（12時〜14時頃）　・　午後２（14時〜17時頃） 夕方（17時〜19時頃）　・　夜間（1９時〜21時頃）　] お支払方法　　（　郵便振替　・　代金引換　・　銀行振り込み　） ＊配達先が上記のご住所と違う場合は配達先のお名前、ご住所、電話番号をお願い致します。 配達先お名前 配達先ご住所　〒 配達先電話番号 ご注文商品名と数量 ご注文商品名と数量 ご注文商品名と数量 ご注文商品名と数量 ご注文商品名と数量 合計ご注文商品数 ご意見ご要望がございましたらご記入下さい。